Tato diplomová práce se zabývá jednou z alternativních možností způsobu porodu pod vedením porodních asistentek a to porodem do vody. Zastánci porodů do vody, ať už z řad rodiček či porodních asistentek, dokládají svými zkušenostmi a znalostmi výhody tohoto způsobu narození. Tento model posiluje uvolněnost při porodu, menší bolestivost, větší sebekontrolu a v neposlední řadě i menší perineální poranění. Tomuto poranění je věnována i výzkumná část této práce. 

ÚVOD

Způsob pobytu ve vodě během 1. doby porodní a jeho následné narození pod vodou je doprovázeno především psychologickým aspektem, jako je prostředí a atmosféra, kde se porod odehrává. Toto platí pro určitou skupinu žen s naprosto fyziologickým průběhem těhotenství, která si tento způsob porodu volí. Neméně důležitý je ale i vliv přístupu a znalostí zdravotnického personálu k rodičce, ale také přítomnost nejbližší rodiny u porodu.

Porod je sám o sobě považován za jeden z nejdůležitějších mezníků v životě ženy a způsob jeho vedení může ovlivnit jeho kvalitu. Zdravé narození je v dnešní době tak trochu velikým zázrakem a to obzvláště v době zvyšujícího se nárůstu neplodností. Jak tvrdí sama Penny Simkin, porod trvá pouhý jediný den v dlouhém životě ženy a při tom je tak jedinečný (Simkin, 2004).

A přesto z něj naše společnost učinila ve větší míře případů jen lékařský problém. Žena se tím stává automaticky pacientkou a její těhotenství nemocí. Díky řadě vědeckých výzkumů je předkládáno, že mnoho problémů během porodu se vyskytuje právě díky nehostinnosti a běžné rutinně nemocničního prostředí. Porod není záležitost na pár minut, ale na celý život. Určitě je dobré se nad touto realitou zamyslet a společně se pokusit o změnu. Podnětem k normalizaci je mezinárodní znepokojení nad nárůstem císařských řezů a zejména medikalizace porodu obecně. Díky tomu má mnoho žen pocit se domnívat, že porod je ze své podstaty nebezpečný. Lze tvrdit, že voda jako prostředí může změnit kontext, ve kterém je péče poskytována. Toto usnadňuje posun od profesionálního zaměření na patologii k normalitě. Žena je pomocí vody ve svém světě a přístup k ní je zprostředkován pomocí vody (Green, 2007).

Tato diplomová práce je právě zaměřena na jednu z možností péče během fyziologického porodu a tím je využití vody během porodu. V první části práce je popsáno za jakých okolností žena může rodit do vody a přednosti tohoto způsobu rození. Druhá část je výzkumně zaměřena na perineální poranění u žen, které rodily do vody a u žen, které porodily na stoličce.

1 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY - teoretická východiska

1.1 Historie porodu do vody

Jak dlouho už rodíme do vody? Máme pocit, že rodit do vody je relativně nový fenomén, nicméně odbornice na vodní porody Janet Balaskas říká, že to tak není. Ve své knize popisuje legendy porodů u ostrovanů v Jižním Pacifiku v mělké mořské vodě a porody do vody u egyptských faraonů narozených do vody. V některých částech světa ještě dnes, v oblastech Jižní Ameriky, chodí ženy rodit na zvláštní místo místní řeky (Balaskas, 2004).

Poměrně relativně nedávný vývoj zažívají porody do vody ženy v západním světě (Huston, 2010). První porod do vody, o kterém víme, proběhl v roce 1805 ve Francii. Matce, u které byl porod extrémně dlouhý a obtížný, pomohla teplá lázeň. Brzy po ponoření do teplé vany, jí děložní činnost natolik postoupila, že začala tlačit a dítě také do vody porodila (Avery, 2013).

V roce 1960 byl průkopníkem vodního narození Igor Tjarkovskij, který experimentoval s dětmi, které se spíše rodily do studené než do teplé vody. Myslel tím, že zlepší jeho kognitivní schopnosti. Je pochopitelné, že takovýto přístup k porodu do vody netrval dlouho (Avery, 2013 a Phillips, 2014).

Větší rozmach tohoto způsobu porodu ovšem nastává v roce 1970, kde některé porodní asistentky a lékaři ve Francii se začínají zajímat o způsoby rození, jak pomoci děťátku usnadnit přechod ze života v děloze do života venku pomocí teplé vody. Především jejich zájmem bylo, zlepšit péči o matku se všemi zásahy, které byly pro matku a dítě traumatizující. Někteří lékaři, včetně francouzského porodníka Fredericka Leboyera věřili, že způsob přechodu na svět by mohl mít vliv na celý jejich život. Leboyer používal teplou koupel pro novorozence hned po porodu. Novorozence pokládal po určité době na kůži matky a třetí dobu porodní vedl přirozeně, tzn. bez medikace (Leboyer, 1975). Ve své knize popisuje současné vedení porodu jako násilnické a to zejména z pohledu novorozence. Jeho filozofické myšlenky se rychle rozšířily a vyvolaly poptávku po porodu bez násilí (Roztočil, 2008).

Práce Leboyera velmi ovlivnila francouzského porodníka Michela Odenta, který nechal instalovat na svém porodnickém oddělení porodní bazény, kde ženy především prožívaly první dobu porodní a následně některé z nich do vody také porodily. Odent si všiml, že voda pomáhá ženám zvládat bolest při porodu a dále, že ponoření do vody pomůže v pokroku porodní práce (Philips, 2014).

Dále i zjistil, že voda také nabízí daleko více klidu při cestě narození z dělohy do náruče matky (Odent, 1994). Děti se tím koupou v teplé vodě, když se vynoří z porodního kanálu a v prostředí bazénu se cítí obdobně jako v teplé děloze. Jak lékaři, tak porodní asistentky si všímali, že děti byly klidnější poté, co se narodily ve vodě. Méně křičely než děti narozené mimo vodu. Byly mnohem uvolněnější a měly oči otevřené. Svým očním kontaktem pozorovaly své matky (Odent, 1994). Průkopníci této metody se domnívali, že se takto narozené děti cítí pohodově, protože naše pradávná minulost má své kořeny ve vodě (Phillips, 2014). Mnoho současných evolucionalistů nyní podporuje myšlenku tzv. AQUATIC APE THEORY versus SAVANA THEORY. Dle Odenta, který podporuje model myšlenky vody, všechny další jiné teorie o původu našeho druhu dosáhly slepé uličky. Tato teorie, teorie opice, založená na myšlence, kdy jsme žili dlouhou dobu v naší evoluci u vody, jistě vysvětluje, proč se děti rodí s podkožní vrstvou tuku, se schopností plavat ihned po narození a se schopností reflexu, který zabraňuje dýchání ve vodě (Fillips, 2014). Od roku 1980 a 1990 zájem o porody do vody roste i ve Velké Británii, Evropě a Kanadě.

1.2 Fyziologické pojetí porodu

Porod je z pohledu Odenta fyziologický nevědomý proces, který řídí primitivní mozkové struktury. Tomuto nevědomému procesu se nedá nějak pomoci, ale existují faktory, které by ho mohly ztížit. Ochrana porodního procesu je něco úplně jiného než jeho vedení. Savci, včetně lidských, nemohou uvolňovat oxytocin, když uvolňují stresové hormony ze skupiny adrenalinu. Adrenalin je hormon nebezpečí, který uvolňujeme zejména, když máme strach, když se cítíme pozorováni nebo když nám je zima. Oxytocin je základním hormonem u porodu, je hlavní složkou koktejlů hormonů lásky, která žena má uvolnit při porodu. Ale aby žena porodila, musí se cítit hlavně bezpečně, nesmí se cítit pozorována a musí být v dostatečném tepelném pohodlí (Odent, 1983).

Porodníci vědí, že syntetický oxytocin zvyšuje intervenci. To je často doprovázeno jinými zásahy během porodu zejména epidurální anestézií. Většinou syntetický oxytocin a epidurální analgezie často vede ke kaskádě dalších zásahů, zejména klešťových porodů a císařských řezů. Z tohoto důvodu je použití syntetického oxytocinu určitým markerem pro vysoké intervence při porodu. Pokud matka dostane oxytocin, je pravděpodobné, že měla již v minulosti i jiné zásahy a ty jsou spojené se zvýšeným počtem depresí, úzkostí a symptomů PTSP (posttraumatické stresové poruchy), (Kendall end Tackett, 2014).

Matky mohou být náchylnější k depresím, pokud dostaly oxytocin, protože u jejich porodu se vyskytlo díky tomu více intervencí. U matek, které měly epidurální analgezii, byly zjištěny depresívní symptomy. A po anamnestické kontrole tyto matky trpěly depresemi, měly zkušenost se sexuálním násilím či poruchou příjmu potravy již dříve (Kendall; Tackett; Cong a Hale, 2015).

1.3 Koncept porodní asistentce ve fyziologickém pojetí porodu

Tento koncept je mnohem mladší než se všeobecně předpokládá. I když v primitivních společenstvích byla s největší pravděpodobností vždy u porodu mateřská postava, protože soukromí rodičky bylo potřeba chránit před kolemjdoucími muži či zvířaty. Obecně však platí, že míra socializace porodu a moc kulturních zásahů se v průběhu tisíciletí zvýšila. K největšímu urychlení dle Odenta avšak dochází během dvacátého století. Z ochranné postavy matky se stala porodní asistentka. Toto je v průběhu socializace porodu poměrně důležitý krok. Úloha porodní asistentky byla průvodcovská. Dovolila si pouze zasahovat prostřednictvím slov (Odent, 2013).

1.4 Potřeby rodících žen

Jedinečnost člověka spočívá a to na rozdíl od ostatních savců v neokortexu, tedy v té části mozku, která se vyvinula nově. Díky němu můžeme komunikovat, pracovat, učit se. Samotný porod je ale řízen archaickou částí mozku, tzv. mozkem primitivním. Při porodu náš inteligentní mozek musí přestat fungovat. Když se stlumí jeho aktivita, více se podobáme ostatním savcům. Ti mají svůj porod lehčí než člověk.

Rodící žena musí být chráněna před impulzy, které by její mozek mohly stimulovat. Mezi podněty, které stimulují neokortex, patří komunikace prostřednictvím jazyka. Toto poznání vede k závěru, že základní potřebou u porodu je ticho. Po tisících letech socializace porodu je nesmírně těžké přijmout, že základní potřebou rodící ženy je právě ticho. Je proto nesmírně potřebné se naučit jazyk eliminovat. Neokortex stimuluje rovněž světlo. Melatonin je hormonem tmy a dle Odenta jeden z jeho mnohých účinků je právě snížení aktivity neokortexu. Proto je snazší ve vaně či ve vodním bazénu usnout. Dále je rozdíl, když je světlo tlumené u porodu či jasné. Neokortex je také stimulován v situacích, kdy se cítíme pozorováni. To znamená, že základní potřebou ženy je, aby se necítila pozorována. Vnímáním možného nebezpečí je další situace, která stimuluje neokortex. Základní potřebou rodící ženy tedy je, aby se cítila v bezpečí. Uvolňování oxytocinu silně závisí na okolním prostředí. Všechny ženy se musí při porodu cítit bezpečně (Odent, 2000).

1.5 Fyziologické účinky hydroterapie

Příznivci porodu do vody zdůrazňují, že voda zvyšuje mateřskou relaxaci, snižuje nároky na analgezii a hlavně podporují tento model péče. Většina důkazů o používání vody je založena na pozorovacích studiích (Garland, 2002; Geissbuehler, 2004; Ohlsson 2001; Thoeni, 2005).

Vztlak a hydrostatický tlak i tepelné změny jsou pro ženy velmi důležité. Vztlak vody umožňuje ženě se dlouho a snadněji pohybovat než na pevnině (Edlich, 1987). To může citelně usnadnit neurohormonální interakce práce, dále zmírnění bolestí a potencionálně optimalizovat postup porodní práce (Gimesi, 1998). Ponoření do vody je spojeno se zvýšeným děložním prokrvením, menšími bolestivými kontrakcemi, kratší pracovní silou a daleko menším počtem zásahů (Garland, 2010; Geissbuehler, 2004; Thoeni 2005, Zanetti end Dahllenbach, 2007). A samozřejmě i díky většímu pohybu ve vodní lázni, která jednoznačně optimalizuje flexi děťátka (Ohlsson, 2001).

1.6 Souhrnné výhody a nevýhody porodu do vody

• usnadňuje mobilitu a umožňuje matce zaujmout žádanou pozici s cílem

maximalizovat pánevní rozměry (Ohlson, 2001)

• urychluje kontrakce děložní
• snižuje krevní tlak
• dodává matkám více pocitu svobody
• podporuje relaxaci, snižuje strach a napětí (Maude a Foureur, 2007)
• snižuje úzkost
• šetří energii rodičky
• snižuje potřebu léků a zákroků, chrání její soukromý prostor (Manakaya et. al.

2013)

• snižuje perineální poranění (Pellantová et. kol, 2003)
• snižuje míru císařských řezů (Chaichian et. al. 2009)
• je vysoce kvalitně hodnocen matkami po porodu, uvažují o porodu do vody

znovu

• přináší uspokojení i porodním asistentkám
• určitě podporuje snadnější porod pro matku a jemnější přivítání pro dítě

Potencionální nevýhody pro matku a dítě

• snížení síly kontrakcí
• novorozenecká aspirace vody
• hypertermie matky může přispět k hypoxémii plodu
• novorozenecká hypotermie¨
• vasokonstrikce pupeční šňůry v teplé vodě podporuje novorozeneckou žloutenku
• není přesná míra krevních ztrát
• obavy z mateřské a novorozenecké infekce

Doporučená kritéria pro porod do vody

• Nekomplikované těhotenství, ukončené alespoň v 37týdnu těhotenství
• Dobré a pravidelné kontrakce
• Fyziologická srdeční činnost plodu a absence krvácení

Absolutní kontraindikace

• předčasný porod
• nadměrné krvácení z pochvy
• teplota rodičky na 38°C
• neléčená onemocnění krve, kožní infekce

1.7 Výzkumy porodů do vody ve světě a v ČR

Na celém světě proběhlo více než 150 000 porodů do vody v letech 1985-1995. Studie Gilbert a Toorkey (1999) informovala o výsledcích 4032 dětí narozených do vody. Perinatální úmrtnost byla 1,2 na 1000 porodů, ale žádnému úmrtí se nepřičítá porodu do vody. Dle Nikodema (2003) není k dispozici dostatek důkazů k vyhodnocení využití vody k porodu.

Na blahodárné účinky vody upozornil výzkum Garland a Johnes (2000), který zdůraznil méně bolestivé stahy, kratší dobu porodní, menší potřebu analgetik, více neporušených hrází a méně nástřihu hráze. Porod do vody se vyznačuje jako bezpečný a přínosný způsob, jak zajistit matce i dítěti uklidňující a relaxační atmosféru. Je jedním z přírodních způsobů, což ženám dává šanci projít porodem příjemně a uvolněně. 20 let zkušeností s více než 4000 porody do vody v Ostende v Belgii prokázalo, že tento způsob porodu je metodou spolehlivou a bezpečnou (Pomette, 1995, Epidemologyanpublic of England). Tyto studie také naznačují, že pobyt ve vodě v průběhu porodu není spojen se zvýšenou nemocností matek, poraněním hráze, infekcí či krvácením (Menakaya,U.; Albayati,S.; Vella, E.; Fenwick, J.; Angstetra, D., 2013).

Americká asociace porodních center (AABC, 2013) uvádí, že v USA existuje přibližně 248 porodních center. Drtivá většina z nich nabízí porody do vody. V roce 2014 American College of Obstetricians and Gynecologist porody do vody zakázala. Ovšem toto prohlášení neměla podporu v odborné literatuře

1.7.1 Výzkumy porodů do vody v zahraničí

Boubjerg Ml., Cheyney M., Everson C, 2016. V této studii byl hodnocen stav 6534 novorozenců, kteří se narodily do vody. Z výzkumu vyplynulo, že porod do vody není spojen se zvýšeným rizikem pro novorozence.

Mallamahmuto Gli, 2012, Turkey.

V této studii bylo srovnáno 207 žen s porodem do vody a se skupinou žen, které rodily konvenčně. Zde se srovnávalo perineální trauma, množství episiotomií a APGAR score.

Manakaya U., Albayatis, et al., 2013, Austria.

Jedná se o největší studii v Austrálii k přispění k rostoucímu zájmu o faktografii k porodům do vody.

Taylor H., et al., 2016, Velká Británie.

V tomto systematickém přehledu se hodnotily dosavadní důkazy novorozeneckých výsledků u porodu do vody. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledku dětí narozených do vody a dětí narozených konvenčně.

Torkmani, Soheila et al., 2010, Irán.

Ve studii bylo posuzováno 100 ženy, které si tento způsob porodu zvolily, jako běžný způsob dodání péče bez zásahů, prostředků na snížení bolestivosti a kratší děložní práci.

Cluett, E., Burns E., et al., 2009.

Systematická výzkumná práce. Hodnotící tento způsob porodu vedoucí k výraznému snížení epidurální anestezie s vysokou mírou spokojenosti s porodním zážitkem.

Geissbuehler, V., Stein, S., 2004. Švýcarsko.

Pozorovací studie, která hodnotila porod do vody z hlediska rizikovosti.

1.7.2 Výzkumy porodů do vody v ČR

V ČR doposud žádný výzkum porodů do vody proveden nebyl. Jediná studie zpracovaná na toto téma byla retrospektivní pětiletá studie ze znojemské porodnice. Zhodnoceno bylo 70 žen, které rodily do vody a stejný počet žen, který rodily konvenčně (Pellantová, Š, Vebera. Z., 2003).

V doporučených postupech ČGPS lze nalézt podmínky, za kterých lze akceptovat porod do vody na pracovištích, která se rozhodla tento způsob porodu v ČR nabízet. V České republice je tento způsob porodu veden převážně lékaři či porodními asistentkami pod jejich vedením.

V současné době porod do vody umožňuje dle webových stránek asi 25 porodnic. Zatímco první doba porodní strávená ve vodě není v českých podmínkách v posledních letech nic zvláštního, skutečný porod do vody je zatím pořád spíše výjimkou.

ČGPS ČLS JEP k otázce porodu do vody (Česká gynekologie, 1999)

Porodem do vody myslíme způsob vedení porodu, kdy vypuzovací fáze II.doby porodní probíhá pod úrovní vodní hladiny.

II. Indikace

Fyziologicky probíhající gravidita s jedním plodem v poloze podélné hlavičkou a to po ukončeném 37. týdnu gravidity.

Fyziologický porodnický nález při přijetí rodičky k porodu.

Fyziologický, reaktivní CTG záznam při přijetí rodičky k porodu.

Nezatížená osobní porodnická anamnéza.

III. Kontraindikace

Výskyt jakékoliv patologie v průběhu I. a II. doby porodní.

Podání analgetik 4 a méně hodiny před vstupem do vodní lázně.

Podání epidurální analgezie.

Hysterie rodičky a známe infekce rodičky (hepatitidy, HIV).

IV. Podmínky pro zdravotnické zařízení

Vodní lázeň (vana, bazén) je součástí porodního sálu - boxu.

Podmínky provozu lázně - vany jsou schváleny hygienikem.

Podlahová krytina v místnosti lázně musí splňovat požadavky v bezpečnosti práce (nesmí klouzat).

Při pobytu rodičky v lázni je nutná neustálá přítomnost jedné kvalifikované osoby a další osoby poblíž pro případný transport rodičky z lázně.

Při vypuzovací fázi II. doby porodní je osobně přítomen porodník i pediatr.

2 SOUČASNÝ STAV PROBLEMATIKY - praxe

Cílem výzkumů je navrhnout možnou strategii, aby se minimalizovaly potencionální rizika pro matku a dítě. Vždy je potřeba hodnotit s ohledem na individuální potřeby, zdroje a limity klienta.

WATERBIRTH INTRNACIONAL přezkoumává nejlepší dostupné důkazy a pomáhá porodním asistentkám a ženám v jejich procesu rozhodování ohledně porodů do vody. Důkazů bohužel v tuto chvíli ještě není mnoho, ale pozvolna narůstají.

Dle Barbary Harper byly mateřské a novorozenecké výsledky převážně posuzovány ze dvou velkých průzkumů v Anglii a Walesu. Přezkoumáno bylo 4693 a 4032 porodů do vody a nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výsledcích nízkorizikových žen a jejich novorozenců s porovnáním žen, které rodily konvenčně (Harper, 2006).

2.1 Důležité podmínky pro pobyt ve vodě při porodu

a/ hloubka vody

Ponoření do vody musí být poskytováno v dostatečné hloubce, která matce umožňuje ve vodě sedět a ta jí musí dosahovat až k úrovni jejích prsou (Harper, 2006). Jakékoliv nižší množství vody nebude vytvářet efektivní vztlak a efektivní produkci chemických

látek s hormonálními změnami, které zvyšují rychlost práce. Téměř po počátečním ponoření, přibližně asi po 30 minutách, tělo uvolňuje více oxytocinu. To ale za předpokladu, že je ponoření hluboké. Zvýšení hydrostatického tlaku vede ke zvýšení produkce návratu objemu krve k srdci (Johnson, 1986).

b/ kdy vstoupit do vody

V literatuře dle Garland se uvádí, že pokud žena vstoupí do vody příliš brzy, děložní činnost se zastaví. Byly tím ustanoveny pokyny, aby ženy nevstupovaly do vody před začátkem aktivní práce dělohy. A to ne dříve než před dilatací děložního hrdla na 4cm. Ovšem pozorování vedla k domněnce, že ženám by měla být dána možnost využít vody, kdy její tělo a mozek tuto potřebu má. Ženy ve vodě relaxují, sníží tím strach a porod se zrychlí (Garland, 2010).

I prožívání kontrakcí ve vodě se změní od prožívání kontrakcí mimo bazén. Jsou méně intenzívnější. Jak výše zmíněno, chemické a hormonální účinky na ponoření do vody se projeví až za 20-30minut. A trvají asi 90 minut. Proto je dobré, aby nastala změna prostředí. Vylézt z vody, projít se či se vyprázdnit. Zpět do vody může žena asi po 30 minutách. V této době také porodní asistentka může dobře zhodnotit stav matky a plodu. Po té se znovu aktivuje chemický a hormonální proces, a to v podobě výrazného nárůstu oxytocinu. Dle Garland: " Je pravda, že práce ve vodě může být pomalejší či se dokonce zastavit. Změny v těle během porodu jsou běžné a je potřeba je tolerovat a přistupovat k nim individuálně" (Garland, 2010).

2.2 Obavy z porodu do vody

Dalo by se namítnout, že plod těží ze situace, kdy je matka uvolněná, protože to maximalizuje placentární perfúzi kyslíkem. Převládají přírodní opiáty, endogenní endorfiny. Dle Ohlssona bylo zjištěno, že porod ve vodě snižuje stresové hormony. Hormony, katecholaminy, které inhibují oxytocin a tím i pracovní postup. Plod se tím může dostat s největší pravděpodobností do flexe, protože matka ho snadno dostává do

různých poloh tak, aby maximalizovala své pánevní rozměry, ale to za předpokladu, že je bazén dostatečně veliký (Ohlsson, 2001).

Hlavní obavy, které byly vznesené pro porod do vody ze strany plodu:

1. dýchací obtíže

2. termoregulace

3. infekce

1. DÝCHÁNÍ

Strach z aspirace je silný odstrašující prostředek porodu do vody a pediatři i rodiče mají z toho vážné obavy. Když se dítě narodí, každý očekává jeho pláč. To signalizuje, že novorozenec je bezpečně porozen. Zpoždění této reakce je velmi stresující pro většinu lidí. Ovšem ale porod ve vodě dle Harper skýtá jiný obraz. Novorozenec porozen do vody ještě v ní otevře oči a natáhne končetiny a v úžasu je vidět přesně to, co se dělo celých devět měsíců v děloze s tím, že je stále podporován placentárním oběhem, nyní s větším výhledem. Zaměřením na dech a jeho první křik zastínilo všechny ostatní mechanismy, které se v těchto okamžicích dějí. Existuje několik mechanismů, které brání dítěti, aby vdechlo či začalo lapat po dechu i když je stále ponořeno do vody. Pochopením těchto mechanismů je důležité pro zhodnocení bezpečnosti porodu do vody (Harper, 2011).

Je také důležité znát, co spouští dýchání a co se vlastně děje v kardiovaskulárním systému u dítěte z přechodu fetálního oběhu do oběhu novorozeneckého i nervového systému. Nejvýznamnější spouštěč, který spouští dýchání je přítomnost gravitace, tlačí rovnoměrně na obličej a stimuluje tím trojklanný nerv (5 hlavový nerv). Inervuje tím oblast kolem nosu a úst. Novorozené děti potřebují gravitační sílu ale i přítomnost molekul kyslíku a oxidu uhličitého pro spuštění přechodu od fetálního oběhu k oběhu novorozence. Jakmile se uzavřou zkraty v srdci (foramen ovale a ductus arteriosus), okysličená krev proudí do plicních tepen, dobře vaskularizované tkáně okolních plicních sklípků se naplní krví, a tekutina z alveolárních prostorů se vstřebá do hustých kapilár. Hustá viskozní kapalina přítomná v plicích během fetálního života zvýší objem krve až o 20 % (Mercer a Skovgaar, 2002). Ihned po narození novorozence se srdeční výdej do plic zvyšuje z 8% fetálního života na 45 % nezbytných pro novorozenecký

život a dále pro oběh matky. Proto je nezbytné vytěsnění plicní tekutiny z plic novorozence a přiměřené rozšiřování plicní tkáně. Proto není dobré okamžitě přestřihnout pupeční šňůru, to odstraňuje mnohé výhody placentární transfůze a ohrožuje expanzi a funkci plic. Dítě je tím ponecháno jenom se svým oběhem, což není dobré pro zvýšení oběhové polohy ostatních orgánů. Jinými slovy, čím více krve, která proudí z placenty k novorozenci, tím je vyšší objem krve. Čím větší je objem krve a hustší krev, tím více tekutiny jsou plíce schopny vyloučit (Mercer; Vohr; Erikson; Owens; Padbury a Oh, 2010). Hodně mechanismů, jejichž hlavní funkcí je přeměna oběhu z plodu na novorozence, probíhá v průběhu hodin a i několika dní. Ovšem ne všechna tekutina je z prenatálního života do cévního systému vstřebána. Zbylé tekutiny jsou zpracovány a odváděny lymfatickým systémem, který se stimuluje následujících 72 hodin. Nutno také podotknout, že voda je hypotonický roztok a plicní tekutina je hypertonická (hustší). To zabraňuje sloučení obou tekutin a tím možnost vdechnutí. Jednou z mnoha výhod porodu do vody je okamžitý a nepřerušovaný skin-to-skin kontakt novorozence s matkou. Ten reguluje všechny systémy velmi rychle. Děti, které jsou velmi rychle umístěné do biotopu - k matce, dýchají stabilně a klidně a mají široce otevřené oči (Moore; Anderson a Bergham 2007). A další výhodou tohoto procesu je zvýšená koncentrace hemoglobinu a hladiny sérového feritinu v šesti týdnech po narození. Dále se u novorozenců a to po dobu 48 hodin zvyšuje tlak (Mori; Khana; Makayana, 2010).

2. TERMOREGULACE

Je velmi důležité, aby se zabránilo přehřátí rodiček. Z toho důvodu je nutné, aby teplota v bazénu nepřekročila přirozenou teplotu jádra matky (Johnson, 1996). Vysoká teplota je spojená s kardiovaskulárními a metabolickými poruchami a na základě několika individuálních případových studií i se smrtí plodu (Johnson, 1996; Rosevear, 1993). Plod reaguje na zvýšení teploty u matky tachykardií. Tím se zvyšuje odpor v placentě a i v obvodu tepla. Přehled literatury o regulaci teploty u lidí má omezený počet. Lze ho identifikovat jako metabolický proces produkující teplo. Toto teplo se přenáší z matky na plod především prostřednictvím oběhového systému pupeční šňůrou a placentou, kde velký povrch placenty s konstantním průtokem krve právě umožňuje přenos tepla. Druhá cesta je přes kůži plodu do plodové vody a následně do dělohy a domateřského systému. Plod je o 0,5°C teplejší než matka. Tento rozdíl je zjevně konstantní, i když se liší bazální teplota. Při zvýšení teploty u matky je přenos tepla potlačen a stoupá tím fetální teplota, dokud zase není možný přenos. Tím se ale současně zvyšují metabolické požadavky na kyslík u plodu. Toto se projeví změnou srdeční frekvence plodu (Johnson, 1996).

Regulace teploty a její posouzení jsou v průběhu porodu do vody velmi důležité, neboť mohou přispět k ohrožení plodu při samotném porodu (Power, 1989).

a/ hypotermie u dětí narozených ve vodě

Všechny děti narozené ve vodě zažívají okamžitý a nepřerušovaný kontakt s matkou. Dítě je umístěno svisle, tváří k jedné straně, na matčině hrudi. Někdy je používáno suchého ručníku na jemné otření obličeje a hlavy, část se přikládá přes zádíčka novorozence. Mozek novorozence je naprogramován tak, aby se choval v určitém pořadí a přechod proběhl v tom samém prostředí - prostoru. Dítě nepotřebuje pokrývku hlavy či další oděv (Moore et al 2007; Bergman, 2011).

Kůže matky usnadňuje zahřívání novorozence a vede tepelnou stabilitu lépe než jakákoliv náhradní zahřívací jednotka. Teplo z vody napomáhá k udržení tepelného pohodlí matky. Matka může zůstat ve vodě až do porodu placenty nebo porodit placentu mimo vodu (Conde; Belizan et Diaz, 2011).

Zhodnocení:

U dětí, které se aktivně spolupodílejí na svém narození, mají skvělé poporodní výsledky. Vykazují lepší svalový tonus, více pohybu. Zdají se být optimální a vědomé v okamžiku výstupu z vody. Rychleji se stabilizují. Když se objeví hlavička, tak se dítě reflexně tlačí s nohama ven. Kromě potápěčského reflexu se objevuje i asymetrické tonikum krčního reflexu. Dítě se jednou nohou natáhne a druhou ohýbá. Též se stáčí do klubíčka. Po asymetrickém tonickém krčním reflexu se spouští symetrický reflex a dítě postupuje s prodlouženou hlavou ve spirále ven. Pokud je vše v pořádku, porodní asistentka se porozené hlavičky nesmí dotýkat. Než se provede zevní rotace hlavičky, tak se čeká třeba i několik kontrakcí. Žena se může ve vodě pohnout, aby zvětšila východový rozměr u pánve (Harper, 2016). V době narození, v klidu, si sama matka může dítě vytáhnout z vody ven a dítě přiložit na hruď (Enning, 2003).

3. INFEKCE

K dnešnímu dni neexistuje dle Harper žádný důkaz zvýšené mateřského, fetálního nebo novorozeneckého rizika spojeného s ponořením do vody. Předmětem zůstává diskuse o exkrementech v souvislosti s rizikem infekce během porodu do vody. Dle Rosenthala ředící efekt vody ve skutečnosti snižuje expozici škodlivých bakterií a dále zdůrazňuje, že každé dítě potřebuje být vystaveno bakteriím z pochvy a konečníku matky k vytvoření správné mikrobiální ochrany dítěte (Rosenthal, 1991).

Nedávná studie vypracovaná na GBS (streptokok ze skupiny B) pozitivních matek, které se rozhodly porodit do vody bez přeléčení antibiotiky, byla tendence pro menší kolonializaci tohoto streptokoka (infekce se neobjevila ani u jednoho novorozence) ve srovnání s dětmi, které se narodily standartně. Osídlení ještě neznamená infekci. Expozice antibiotikv v perinatálním období se stává velkým problémem veřejného zdraví, neboť stejná antibiotika se používají k profylaxi, tak i k léčbě první linie pro neonatální sepsi. A expozice antibiotik v období okolo porodu bylo prokázáno, že je rizikovým faktorem pro pozdní formu závažných bakteriálních infekcí a alergických onemocnění. Je zapotřebí alternativní strategie. Jedna z možností alternativní terapie dle Cutlera je například česnek, který používán k léčbě vaginálních infekcí. Jeho hlavní antibakteriální látka je Alicin. Vodný Alicin je antibakteriální proti GBS, který izoluje a udržuje aktivitu ve formě vytvořeného gelu (Cutler; Odent; Bennett; Hatton; Maharjan, 2009).

Z pohledu infekce zůstává samozřejmostí ustanovení vhodnosti prostoru pro očistu, příslušné protokoly o dezinfekčních postupech a přípravách, pravidelné školení a ostatní univerzální opatření. V závěru této studie vyplývá, že voda je cennou alternativou k tradiční mateřské péči. Zdůrazněno, že nezbytný je výběr matek s nízkým porodnickým rizikem (Zanetti - Daellenbach, 2007).

2.3 Řešení některých situací při porodu do vody

2.3.1 HIV, GBS, hepatitidy a porod do vody

HIV, viry hepatitidy A, B, C či GBS nejsou důvodem pro zákaz porodu do vody. Důkazy ukazují, že virus HIV nemůže žít ve vodním prostředí, je náchylný k teplé vodě. Též neexistuje žádný důkaz pro matky GBS pozitivní, aby nemohly porodit do vody.

Herpes virus a jeho virová nálož se ve vodě ředí. Hepatitidy jsou jednoznačně na zvážení poskytovatele péče (Colombo, 2000).

2.3.2 Konec pánevní a porod do vany

Konec pánevní též není překážkou pro spontánní porod ve vodě, neboť absence gravitace v teplé vodě a její vztlak vytvořily ideální prostředí pro tento druh porodu. V H. Surreys nemocnici v Ostend v Belgii, je konec pánevní indikací k porodu do vody. Jejich bohaté zkušenosti vedly k přesvědčení, že absence gravitace, přítomnost teplé vody a vztlaku vytváří ideální prostředí pro povel " ruce pryč" od řízeného vedení konce pánevního (Ponette, 2012; Garland 2009).

2.3.3 Makrosomie plodu, dystokie ramen a děložní činnosti ve vodě

Neúplné chápání porodní činnosti může vést ke zbytečným a včasným zásahům do porodního procesu. Porod do vody může být volbou pro pomalou a silnou kontrakční činnost i pro snížení porodnické intervence a nabízí alternativní strategii managementu bolestí. Odložení augmentace ve spojení s podpůrným prostředím (ponořením do vody) je přijatelné pro ženy s dystokií děložní a to může snížit potřebu epidurální analgezie, aniž by se zvýšila délka porodu. Management v přístupu porodu, který snižuje výskyt augmentace a s tím související porodnické intervence mohou přispět k fyziologickému a psychickému zdraví matek. Chemický oxytocin, jak je známo, zvyšuje riziko děložní hyperstimulace a následně hypoxie plodu. Po té obvykle následuje sled porodnických intervencí, které nejsou spojeny s uspokojením matek (Cluett, 2004).

Ve vodě lze i snadněji pomáhat při náhle vzniklé dystokii ramen. Po porodu hlavičky je nutné rozhodně počkat na zevní rotaci i několik kontrakcí a nechat dítě otočit, s touto situací se lze setkat u větších dětí, které potřebují na dotočení více času. Též mohou velmi pomoci změny polohy, které jsou mnohem jednodušší ve vodě než mimo vodu a to převážně u konvenčních porodů. Daleko rychleji se ženy mohou přetočit na ruce a na kolena nebo dokonce ve stoje s jednou nohou na okraji bazénu či vany. Bazén pomáhá manévrovat dítě ven (Cluett, 2004).

2. 3. 4 Mekonium v plodové vodě a ponoření do vodní lázně

Díky hlubokému ponoření do vody se může lehce zvýšit množství plodové vody stlačením vody z intersticiálního prostoru u matky. Zvýšením intravaskulárního objemu se prokrví děloha a tím i placenta. Plodová voda je úžasně komplexní a dynamické prostředí, které se mění s vývojem těhotenství.

Obsahuje živiny a růstové faktory, které usnadňují růst plodu, poskytuje mechanické odpružení a antibakteriální faktory, které chrání plod a umožňují zhodnocení zralosti plodu a jeho nemocí.

Obsah plodové vody může také obsahovat potencionálně škodlivé látky. Snad nejvíce škodlivý kontaminant v plodové vodě je mekonium. Existují důkazy, že defekace v děloze je univerzální jev, který se občas vyskytuje ve II. trimestru těhotenství a v trimestru třetím (Lopez; Martinez, 2003). Toto je možné vysvětlení pro přítomnost žlučových barviv a střevních plynů v plodové vodě. Mekoniem potřísněná voda plodová se vyskytuje asi u 13 % živých porodů. Většině plodů se v děloze daří dobře. Jejich stav není spojen s acidozou nebo jiným onemocněním. Ovšem kombinace perinatální asfyxie, přítomnost mekonia a lapání po dechu u plodu může vést k syndromu aspirace mekonia. Což je potencionálně život ohrožující onemocnění plic způsobené kombinací mechanické obstrukce, zánětlivé reakce, narušení funkce povrchně aktivní látky a často i plicní hypertenzí (předčasně rozené děti). To může být i následně spojeno se zvýšením rizikem intraventrikulárního krvácení. Mekonium může hrát i roli při stimulaci růstu bakterií ve vodě plodové možná tím, že slouží jako exogenenní zdroj železa. Nedávná studie zjistila, korelaci mezi přítomností a závažností mekonia ve vodě plodové a vztahu mezi chorioamnitidou a endomyometritidou (Tran; Caughey; Musci, 2003). Voda plodová demonstruje dráždivý účinek na exponované nervové tkáně a to zejména po 34. týdnu těhotenství. V pozdějším stadiu těhotenství voda plodová již obsahuje vernix. Ten vlastní antimikrobiální látky a přispívá k ochraně plodu, má také silné protizánětlivé vlastnosti. Do souvislosti je dávána jako komplikace zánětlivé odpovědi na vodu plodovou při císařském řezu a vzniku peritonitidy u matek. Mekonium v plodové vodě je jedním z důvodů zvýšené opatrnosti pro porod ve vodě. Může to znamenat, že dítě vypustilo obsah střevní těsně před porodem či při porodu. Barva plodové vody je obvykle jasná s vločkami bílého vernixu. (Beorlegui; Monzon, 2010).

Je pravda, že porodní asistentka může říci, zda se jedná o čerstvý stav smolky, neboť jeho barva je nazelenalá. Je-li smolka nahnědlá nebo zlatá, tak to znamená, že mekonium je staršího rázu. V případě, že mekonium je staršího rázu, dítě bylo v nouzi v minulosti. Pokud vše probíhá dobře, ozvy plodu jsou fyziologické, není přítomná teplota, jsou kvalitní kontrakce, je porod do vody na zvážení (Mortenson, 2009).

2.3.5 Porod do vody po VBAC - vaginální porod po císařském řezu

V současné době existuje velmi málo významných studií u žen, které měly VBAC do vody (Jakson, 2013). Také již v roce 2006 Garland publikovala malou klinickou studii, kde malá část žen skutečně do vody porodila. Ve Velké Británii je citována statistika Z ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGIST (RCOG) a to v 0,5 % porodů po VBAC z toho 1,36 % po VBAC2 a 0,002 % po opakovaných řezech. RCOG přišel s těmito údaji po systematických přehledových studií z let 2003-2015 též zahrnuty byly i studie z velké Británie, Nizozemí, Austrálie a USA. V Americe a Austrálii mají medikalizované systémy péče, kde se často o tyto ženy starají porodníci - lékaři, kteří jsou u porodu. Ve Velké Británii si mají možnost rodičky zvolit i péči porodních asistentek i v těchto případech. Studie, které hodnotily tuto situaci, přišly s výsledky ruptury dělohy v rozmezí od 0,09 % - 0,8 % pro VBAC a 0,7 % - 2 % pro VBAC2. Navíc nebylo rozlišení mezi typem péče, kterou ženy dostávaly (Jakson, 2013).

2.3.6 Vysoké BMI u žen a porod do vody

Dle NICE, ženy s BMI nad 35 jsou pro porod do vody rizikové. Pokud žena nemá vysoký krevní tlak a nemá medikaci lze pro porod do vody uvažovat velmi individuálně. Poměrně hodně žen s vyšším BMI může mít fyziologický porod. Mobilita v bazénu usnadňuje zvýšenou pravděpodobnost fyziologického narození (NICE, 2007).

2.4 Perineální trauma a porod do vody

Jedním z výhod, který porod do vody usnadňuje, je snížení perineálního poranění. Této problematice a následné analýze je dále věnována výzkumná část této práce. Předporodní perineální masáže prováděné matkami nebo jejich partnery ve třetím trimestru gravidity je dle Garretta účinnou metodou ke snížení perineálního traumatu u žen, které ještě porod neměly (Beckmann a Garrett, 2006). Během porodu by měly být ženám nabídnuty teplé obklady a to během II. doby porodní.

To by mělo snížit perineální trauma během porodu. Způsob této péče je přijatelný jak pro porodní asistentku, tak pro rodící ženu (Aasheim ent al., 2011). NICE naopak doporučuje buď nechat bez chránění hráze, nebo lehce přidržet, aby se hlavička nedostala do rychlejší deflexe a nezpůsobila tím poranění (NICE, 2011). Doposud neexistuje žádný důkaz přetrvávající ohledně rutinního používání episiotomie (Carroli et Mignini, 2009). Naopak nástřih hráze je spjat se zvýšeným rizikem závažných perineálních traumat (Dudding et al., 2008). Dle Alberse většina žen má perineální trauma ať již ze spontánní ruptury či z epiziotomie. Celková míra perineálních traumat je 85% (Albers et al., 2005). Perineální trauma je silně spojeno s perineální bolestí a dyspareumií. Tato bolest je jedním z nejčastějších hlášených příznaků v poporodním období a tento příznak může také dlouhodobě přetrvávat (Macarthur, 2004).

Jedním z rizikových faktorů pro perineální poranění patří způsob narození a primiparita. Existují srovnávací studie ohledně intervencí v souvislosti se zabráněním perineálního traumatu. Některé rizikové faktory jsou pro perineální trauma významnější a to je například etnický původ, parita a hmotnost novorozence (Groutz et al., 2011). Dle aktuálního prohlášení NICE se doporučuje, že ženy mají být poučeny o tom, že samy mají tlačit vlastním tempem, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz na podporu kvalitního tlačení, než to, co pociťuje žena sama (NICE, 2007; RCOM, 2012). Randomizovaná kontrolovaná studie vyšetřující perineální výsledky a jejich komfort po aplikaci teplých obkladů ve 2. době porodní nesnížila potřebu šití, ale snížila riziko 3. a 4. stupně poranění. S důkazem, že teplé obklady snižují závažnost bolestivostí, přichází i Dahlen (Dahlen, 2007). Závěry dle Cochrane kontroly podporují použití teplých obkladů na hráz (Aasheim, et al, 2011). Podíváme - li se na danou problematiku z hlediska plodu, lze jako rizikový faktor pro porodní poranění označit velkou porodní hmotnost plodu

a velmi rychlý postup s předčasnou deflexí hlavičky plodu (Hájek et al., 2014). Pokud dojde k rychlému průchodu pánví hlavičky bez dostatečného roztažení svalů, může dojít i k jejich přetržení nebo k avulzi. Stejná situace může nastat nejen u předčasné deflexe hlavičky ale i abnormální rotace plodu (Lien, 2004).

Trhliny II. a III. stupně byly častější u žen, které porodily ve vodě (Otibach et al., 2000; Geissbuehler et al. 2004; Zanetti - Dallenbach et al 2007; Chaichian, Akhlaghi et al 2009; Mollamahmutoglu et al., 2012).

Dle Burnse, ale žádný rozdíl není. V těchto studiích se výzkumníci domnívají, že ruptury I. a II. stupeň perineálního poranění jsou u porodu do vody vyšší, protože u těchto žen nebyla provedena episiotomie na rozdíl od žen, které rodily konvenčně (Burns 2004; Thoeni et al., 2005).

Trhliny III. a IV. stupně perineálního poranění způsobují zranění řitního svěrače. Tato poranění mohou vést k obtížným komplikacím u matky včetně fekální inkontinence, dlouhodobým problémům s perineální bolestí, dyspareunií, mohou se objevit rané infekce a i pozdější vznik píštělí (Fernando et al., 2013).

Důkazy naopak ukazují, že episiotomie může zvýšit riziko závažného perineálního traumatu, kde následně mohou nastat poranění III. a IV. stupně (Carol a Migmini, 2009). Řada žen, které rodily do vody, měla hráz intaktní či poranění I. a II. stupně (Manakaya et al. 2013; Gaissbuehler et al., 2004) než ženy, které rodily na židličce (Dahlen et al., 2013).

2.4.1 Alternativní ošetřování perineálního traumatu

Některé ženy, které se rozhodnou pro porod do vody a mají nižší stupeň perineálního poranění si přejí toto poranění nechat bez šití. Porodní asistentky používají na hojení hráze některé byliny. Příkladem takové byliny je:

Cantella Asiatica (pupečník asijský) byl zdokumentován v několika vědeckých studií jako vhodná bylina při hojení ran. Jeden z jeho léčivých účinků spočívá v podpoře tvorby kolagenu.

Symphytum Officinale (kostival lékařský), který má protizánětlivé vlastnosti, které mohou hojit modřiny. Pokud je aplikován jako lokální bylina. Je široce používán v tradiční medicíně při lokání aplikaci ran. Též urychluje hojení a chrání před chybným zjizvením. Používá se jako vnější obklad u ran.

Althea Oficinális (proskurník lékařský), též má protizánětlivé vlastnosti a je dobrou volbou pro hojení ran. Zklidňuje a chrání podrážděnou sliznici.

Hypericum perforathum (třezalka tečkovaná), která obsahuje protizánětlivé, stahující, hojivé a antibakteriální látky. Velmi je vhodná pro lokální aplikaci. Třezalka v podobě oleje se používá pro rychlé vstřebávání modřin a i urychlení hojení ran a boláků. Aplikuje se na podrážděnou kůži, tržné rány, bolesti svalů a dobře urychluje perineální poranění. Používá se v podobě obkladů, sedacích koupelí a olejů.

Quercus Robur (dubová kůra), která je velmi oblíbeným léčivem pro perineální poranění. Má stahující, protizánětlivé a antiseptické vlastnosti. Snižuje povrchový zánět.

Aesculus Hippocastanum (koňský kaštan). Obsahuje sloučeninu Aescin, která působí protizánětlivě a snižuje edém (otok) s tekutinou po traumatu.

Equnetum Arvense (přeslička rolní). Má vysoký obsah oxidu křemičitého, který urychluje hojení a dobře spojuje tkáně.

Použití bylin při perineálním poranění nejen podporuje hojení, ale též dává matkám kontrolu nad procesem hojení a dále ji psychicky posiluje (Herbs for postpartum perineum care, 2005).

2.5 Porod do vody na porodním oddělení ve Vrchlabí

Vrchlabí bylo a zůstává jedinou porodnicí, kde se porody do vody v ČR systematicky praktikovaly. S těmito porody se začalo od roku 1997. V době vrcholu a to bylo od roku 2000 - 2007 se do vody narodila cca třetina všech dětí (viz grafy ve výzkumné části této práce). Porody do vody byly vedeny jak lékaři, tak i porodními asistentkami. V porodnici jsem pracovala od roku 1987 až do jejího uzavření 2013. U porodů do vody jsem běžně asistovala. Mám bohatou praxi a zkušenost s tímto tématem a proto jsem si ho i vybrala ke zpracování. Ženy, které přijížděly rodit do Vrchlabí, vyhledávaly

převážně úlevu od bolestí a relaxaci během 1. doby porodní ve vaně. Část z nich do vody porodila a část, ať už z důvodu pomalé progrese porodu či jejich rozhodnutí porodila v jiných pozicích mimo vodu. Běžnou rutinou bylo, že ženy mohly během pobytu ve vodě jíst i pít. Před vstupem do lázně se nepodávalo očistné klyzma. Případný únik stolice se řešil okamžitým vyjmutím z vody pomocí síta. Během pobytu se důsledně sledovala teplota vodní lázně a v pravidelných intervalech se speciálními malými monitory se sledovaly ozvy plodu. Ženy během první doby porodní velmi dobře relaxovaly, mohly si odpočinout a daleko lépe snášely kontrakce. Během druhé doby porodní mohly měnit pozice: klek, na všech čtyřech. Během pobytu používaly relaxační hudbu, aromaterapii či využívaly masáží (nohy, šíje, obličej). Velmi se respektovalo soukromí. Za celé mé praxe nebyla ve vodě použita episiotomie.

3 VYMEZENÍ PROBLÉMŮ, CÍLŮ, OTÁZEK A HYPOTÉZ......

Zbytek textu a práce si můžete přečíst tady: